Fracture de fémur proximal à Béthune
Chirurgiens spécialistes de la hanche près de Lille
Anatomie du fémur proximal
Chirurgie de la hanche près de Lille
Le fémur proximal constitue l’extrémité supérieure de l’os de la cuisse et s’articule avec le bassin (l’acétabulum) pour former l’articulation de la hanche. Cette région anatomique comprend plusieurs zones clés :
- La tête fémorale : La partie sphérique qui s’emboîte dans le bassin.
- Le col du fémur : La zone étroite située juste sous la tête fémorale. C’est une zone de transition mécanique majeure, particulièrement vulnérable car sa vascularisation dépend d’artères fragiles qui cheminent le long du col.
- Le massif des trochanters (grand et petit trochanter) : La zone osseuse située à la base du col, où s’insèrent les puissants muscles moteurs de la hanche (fessiers, psoas).
La solidité de cette région diminue naturellement avec l’âge, notamment en raison de l’ostéoporose, ce qui explique la fréquence élevée de ces fractures chez les personnes âgées lors d’une simple chute de leur hauteur. Chez le sujet jeune, elles surviennent plutôt lors de traumatismes à haute énergie (accidents de la voie publique, chutes de grande hauteur).
Qu'est ce qu'une fracture du col du fémur ?
Spécialistes de la hanche à Béthune
La fracture du col du fémur (ou fracture intra-capsulaire) se situe dans la zone étroite comprise entre la tête fémorale et le massif trochantérien. Sa spécificité médicale majeure réside dans le risque de nécrose de la tête fémorale.
En effet, si la fracture est déplacée (classification de Garden III ou IV), les vaisseaux sanguins qui irriguent la tête fémorale sont sectionnés. Privé de sang, l’os de la tête fémorale risque de mourir à moyen terme (ostéonécrose). Chez les patients âgés, ce risque impose le plus souvent le remplacement de l’articulation par une prothèse, car le potentiel de consolidation spontanée de l’os est fortement compromis.
Cap sur le mouvement
Fracture de fémur proximal à Béthune
CAP ORTHO - Chirurgiens orthopédistes
Définition de la fracture pertrochantérienne
La fracture pertrochantérienne (ou fracture extra-capsulaire) se situe plus bas, traversant le massif des trochanters. Contrairement à la fracture du col, elle survient dans une zone osseuse très bien vascularisée et entourée de muscles.
Le risque de nécrose de la tête fémorale est ici quasi nul. En revanche, le massif trochantérien subit des forces musculaires de cisaillement très importantes qui ont tendance à déplacer la fracture. L’enjeu principal n’est pas le remplacement de l’os, mais sa consolidation dans le bon axe. Le traitement consiste donc presque toujours à « réparer » l’os à l’aide de matériel métallique.
Indications chirurgicales
La chirurgie est indispensable dans l’immense majorité des fractures du fémur proximal. Elle répond à une urgence vitale, en particulier chez la personne âgée : permettre une verticalisation et un lever le plus précoce possible (généralement dès le lendemain) afin d’éviter les complications dramatiques liées à l’alitement prolongé (phlébites, embolies pulmonaires, escarres, infections pulmonaires).
Choix de la technique opératoire
Le choix de la technique dépend strictement de la localisation de la fracture, de son déplacement et de l’âge du patient.
1 – Mise en place de prothèse totale de hanche (ou prothèse intermédiaire) sur fracture du col du fémur
Cette option est privilégiée en présence d’une fracture déplacée du col du fémur chez le patient âgé, en raison du risque majeur de non-consolidation et de nécrose de la tête fémorale.
- La Prothèse Totale de Hanche (PTH) : Le chirurgien remplace à la fois la tête du fémur abîmée (tige métallique et bille) et la cavité du bassin (cupule). Elle est indiquée chez les patients encore actifs afin de leur garantir une excellente fonction à long terme sans usure du cartilage du bassin.
- La Prothèse Intermédiaire de Hanche (PIH) : Le chirurgien remplace uniquement la tête du fémur sans toucher au bassin. Plus rapide à poser et moins hémorragique, elle est souvent réservée aux patients plus fragiles ou à mobilité réduite.
2 – Ostéosynthèse du fémur
L’ostéosynthèse consiste à conserver l’os d’origine et à stabiliser les fragments de la fracture à l’aide de matériel chirurgical en titane ou en acier. C’est le traitement de choix pour les fractures pertrochantériennes ou pour les fractures du col du fémur non déplacées (ou chez le sujet jeune).
- L’enclouage centromédullaire : Technique de référence pour les fractures pertrochantériennes. Par de mini-incisions (chirurgie mini-invasive), le chirurgien introduit un clou métallique à l’intérieur du fût du fémur, verrouillé par une grosse vis qui remonte dans la tête fémorale. Ce montage mécanique est extrêmement stable et permet généralement un appui immédiat.
- Le vissage (ou vis-plaque) : Utilisé pour les fractures du col non déplacées ou chez le sujet jeune pour tenter de sauver la tête fémorale. Le chirurgien met en place plusieurs vis compressives à travers le col pour bloquer la fracture et permettre à l’os de consolider.
Suites post-opératoires
Le maître-mot des suites opératoires est la reprise précoce de la mobilité. Le protocole de Récupération Améliorée Après Chirurgie (RAAC) trouve ici toute sa justification.
- Le lever et l’appui : Sauf contre-indication chirurgicale spécifique (fractures très comminutives ou reconstructions complexes chez le sujet jeune), le premier lever et l’appui total sur la jambe opérée sont autorisés et encouragés dès le lendemain de l’intervention, sous la supervision du kinésithérapeute. La marche est reprise initialement avec un déambulateur ou deux cannes anglaises.
- La kinésithérapie : Elle débute immédiatement au lit du patient (réveil musculaire du quadriceps, entretien des mobilités de la cheville et du genou) puis évolue vers le travail de l’équilibre, de la marche et de la montée/descente des escaliers.
- La prévention des complications :
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- Un traitement anticoagulant préventif est systématiquement prescrit pour une durée de 4 à 6 semaines afin d’éviter le risque de phlébite.
- La gestion de la douleur (analgésie multimodale) est optimisée dès le bloc opératoire pour faciliter la rééducation.
- Les pansements sont surveillés régulièrement par l’infirmière libérale jusqu’à cicatrisation complète (ablation des fils ou agrafes vers le 15e jour).
- L’orientation post-hospitalisation : Selon l’autonomie antérieure du patient, l’état de son entourage et le type de chirurgie, le retour direct à domicile est organisé avec l’aide de l’infirmière coordinatrice, ou une convalescence temporaire en Soins Médicaux et de Réadaptation (SMR) est planifiée.